2021年11月，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号），要求到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。DIP付费不是单纯的支付方式改革，而是协同临床路径、病案管理、运营管理等全方位全流程的综合改革。
相比综合性医院，妇幼保健机构作为专科医院,病种组合较少，病种分值较低,在DIP付费改革中处于相对劣势。在DIP付费改革背景下，妇幼保健机构需要积极开展学科建设,优化病种结构，结合改革要求及医院的医保基金结算情况开源、控费、提质、降本。健全和完善妇幼保健机构绩效考核体系有利于调动医务人员积极性，提升患者就医体验及满意度，推进医院精细化管理和可持续发展。因此，妇幼保健机构实施基于DIP付费模式的医院绩效评价和薪酬分配制度改革，构建科学合理的绩效考核体系迫在眉睫。
本文以湖北省黄冈市某妇幼保健院（以下简称H医院）为例，介绍医院搭建DIP付费模式下绩效考核体系的过程，以期为妇幼保健机构绩效考核体系建设提供借鉴。
1H医院绩效考核现状及问题
H医院是集医疗、保健、预防、计划生育于一体的三级甲等妇幼保健院，自2005年开展绩效考核，先后采用按收支结余分配绩效工资模式、以目标考核为主的考核模式、按关键绩效指标（KPI）模式等，为医院不同阶段的发展做出了一定贡献。
在本次绩效考核改革前，H医院主要采用KPI模式,把绩效评估简化为对几个关键指标的考核，将员工的绩效与关键指标紧密结合。医院选取的KPI主要以能够量化的指标为主，即“让数据说话”，能客观反映重点工作质量、工作数量和工作效率等，主要包括耗占比、药占比、成本节约率、人均工作量增长率、次均费用下降率等指标。
随着妇幼保健机构“国考”和DIP付费改革的开展,对医院精细化管理提出更高的要求,KPI模式已不能适应医院发展的需要。
一是该模式下医院缺乏战略目标，导致绩效考核缺乏明确的目标导向，绩效考核的“指挥棒”作用尚未充分发挥。
二是考核指标较为陈旧，主要考核经济收入相关指标，未根据医院新发展、新情况和“国考”指标及时更新指标库，不符合国家医改及医院精细化管理的要求。
三是考核模式仍然以科室经济效益为导向，没有考虑DIP付费改革的要求，不符合国家对于绩效分配改革的新要求。
2基于DIP付费模式的绩效考核体系构建
H医院结合妇幼保健机构“国考”以及DIP付费改革的要求制定新的绩效考核方案,构建了包括医院战略规划、基础数据信息、绩效测算、落地督导评估在内的完整工作机制。
2.1明确绩效考核体系构建的目标
首先,明确医院战略目标为“持续提升医疗质量与安全水平，把医院建设成为湖北省内具有核心竞争力的品牌专科医院”，将医院战略目标作为绩效考核目标，医院绩效考核体系围绕战略目标制定。同时，依据《国家卫生健康委关于印发贯彻2021—2030年中国妇女儿童发展纲要实施方案的通知》（国卫妇幼78函〔2022〕56号），结合《妇幼保健机构绩效考核操作手册（2020年版）》中涉及的考核指标以及DIP付费改革对医院医疗质量与成本控制的要求，将医院战略目标逐级分解至各部门、各科室甚至到员工个人。最后，建立以医疗质量为核心，以妇幼保健公益性为导向的绩效考核体系，从资源效率、费用管理、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、组织管理、制度建设和患者满意度等方面进行考核，做到多劳多得、优绩优筹,引导全体医务人员为实现医院战略目标而努力。
2.2明确绩效考核组织分工
构建科学合理的绩效考核体系，前提是组建一支高效的工作队伍，全面负责绩效考核工作,确保绩效考核顺利实施。H医院绩效考核工作组由绩效管理委员会负责，绩效管理委员会由院领导及各大部常务副部长组成,制定绩效考核方案并领导实施工作。下设绩效考核管理办公室，负责绩效考核日常统筹协调工作。
其中，临床医技医辅考核小组由党办、医务科、护理部、保健部、院感办、医保办、科教科及病案室等职能部门组成,负责各部门职能内考核方案的制定和实施，并向绩效管理办公室报送相关考核结果。行政后勤考核小组由院办负责。财务科、医保办和信息科组成基础数据小组，负责提供医院绩效考核的基础数据。质量与安全委员会下设的质量控制办公室负责收集、整理分析绩效考核反馈的各类问题，向责任科室下达整改意见书，并追踪整改结果,定期向质量与安全委员会汇报。
3绩效核算
本文以H医院临床医技科室的绩效核算为例，说明医院绩效核算的实施步骤。临床医技科室的绩效核算以医院绩效总额为基础。医院绩效总额每月由绩效考核办公室根据当月医院收入情况结合历史经验计算得到，即医院当月可用于发放绩效的总金额，以此控制人员经费总量，为医院运行发展做好资金保障。临床医技科室的绩效发放总额是结合科室工作量计算门诊（含急诊）绩效和住院绩效,再扣减相应成本后得到。
由此,DIP付费模式下H医院临床医技科室绩效计算公式为:
（门诊绩效+住院绩效)×综合考核得分÷100
=∑[门诊诊疗项目(判读点数+执行点数+护理点数)×点单价×项目服务量]-门诊扣减成本+∑(住院科室某病种DIP模拟结算金额-该病种DIP单位扣减成本)±上年同期DIP实际结算金额与模拟结算金额之差]×综合考核得分÷100。
3.1门诊绩效核算
门诊绩效由门诊工作量绩效扣减门诊成本得到，计算公式为:
门诊绩效=门诊工作量绩效-门诊扣减成本
=∑[门诊诊疗项目(判读点数+执行点数+护理点数)×点单价×项目服务量]-[药品费+卫生材料费+(人员经费+折旧与摊销+其他运行费用)×30%]。
3.1.1门诊工作量绩效核算。门诊工作量绩效核算采用以资源为基础的相对价值率法(RBRVS)。核算过程中，借助第三方软件系统对门诊科室医务人员亲自操作的全部诊疗项目进行梳理，以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，以诊疗项目为单位，通过评价医务人员劳动价值、执业成本、操作风险来确定点数。之后，乘以点单价得到该诊疗项目的RBRVS绩效，点单价由当期医院绩效总额统筹计算得到。
3.1.2门诊成本核算。为强化成本管控，帮助科室树立成本管理意识，在核算绩效时将门诊成本按照一定比例作为工作量绩效的扣减项，直接体现科室成本管控的成果。成本管控的重点是科室可控程度较高且在一定范围内随业务量增减变动的成本,如试剂、不可单独收费的耗材和低值易耗品等，该部分成本按照实际金额计入绩效扣减。其他一些科室不可控的成本，如人力成本、房屋及设备折旧和日常运营的必要开支等，按照实际金额的30%计入绩效扣减，扣减比例可以经医院绩效管理委员会根据绩效考核与分配的需求商议后进行调整。
3.2住院绩效核算
3.2.1住院工作量绩效核算。住院绩效核算运用DIP绩效管理工具，可以直接将医保部门的DIP结算金额作为住院绩效的核算基础。根据黄冈市医疗保障局和黄冈市卫生健康委员会发布的《黄冈市DIP付费结算细则》(黄医保发〔2022〕34号)，医保经办机构与定点医疗机构按照“基金预拨付、月度预结算、年预清算、年度清算”的方式进行医疗费用结算。医保经办机构综合考虑医疗机构的疾病收治、违规行为以及医疗保险基金的运行情况，向各医疗机构预拨付一定额度的住院基本医疗保险费用月度预结算金额。月度预结算原则上以各三级定点医疗机构前11个月纳入DIP结算范围的病例发生的统筹基金按项目付费记账金额为三级医疗机构的月度预结算金额。由此可知，医院无法及时获取医保结算的准确结果,当年的DIP结算明细会延迟到下一年才能够获取。
为解决医保结算明细滞后的问题,H医院通过与第三方公司研发病种分值统计系统，并与电子病历系统的病案首页做接口，关联当月出院已结算全部病人病案首页的病种疾病分类与诊治方式。按本地区结算规则模拟DIP结算方式，即可得到各病种组合分值、每分值的结算标准，明确每一位住院患者的结算金额，各住院科室当月全部住院患者的结算金额相加则得到该科室当月DIP结算金额。为避免实际结算金额与模拟结算金额差距较大,取模拟结算金额的70%作为计算当月绩效的基础，该比例（70%）可逐年根据模拟结算的准确度进行调整，年调整次数不超过1次。下一年获取DIP实际结算明细后，计算其与模拟结算的差额，并作为下年发放绩效的增减变动项。
3.2.2住院成本核算。与门诊绩效一样，住院绩效也必须考虑成本管控。住院成本主要采用自上而下法计算的DIP成本，是一种以核算单元成本为基础，假定医疗服务在患者之间平等地分配资源，以总支出为起点计算DIP成本的计算方法的，比较适合H医院这类成本核算基础较薄弱的医疗机构。首先，统计每名住院患者单独收费的药品和卫生材料费用，形成其药耗成本。之后，将住院科室成本剔除所有药耗成本后以住院床日数作为分配参数分摊到每名患者，取每名患者药耗成本实际金额与分摊的其他成本实际金额的30%相加得到每名患者总成本，将每名患者归入相应DIP病种，每名患者成本累加得到DIP病种扣减总成本,平均后得到DIP病种单位扣减成本。
由此，住院绩效计算公式为:
住院绩效=∑（住院科室某病种DIP模拟结算金额一该病种DIP单位扣减成本）±上年同期DIP实际结算金额与模拟结算金额之差。
实际操作中，住院绩效核算需要根据医院以往绩效发放金额进行月度住院绩效调节，政策施行初期不应与以往情况有太大波动。同时,应对中医科、儿童保健科、新生儿科等科室适当加大补贴力度，维护妇幼保健机构公益性,顺利完成相关公益保健任务。
4绩效考核
临床医技科室绩效核算完成后，还应从医疗、护理、保健、病案、医保物价、院感、科教及医德医风等多个维度进行考核。考核由相关职能部门根据管理需要和质量要求以评分形式体现，满分为一百分，不同类型的临床医技科室设置不同的考核内容和权重。
H医院充分考虑医院的战略规划、DIP付费改革要求、三级妇幼保健机构“国考”各项指标，结合医院各部门的工作内容、工作性质、工作强度、工作技术难度以及风险程度,分别由各职能部门选取合适的考核指标，制定考核方案。经由召开座谈会、科室调研、微信问卷、数据分析、科室意见的反馈与汇总等不同方式,全院医务人员参与决策制定，提高绩效考核的参与度与执行力。
5建议与讨论
妇幼保健机构绩效考核体系既有日常的工作量考核，又通过综合目标管理强化考核与保健服务、成本管控、医疗质量、患者满意度等相关的关键环节和诊疗项目。这些关键环节和诊疗项目是国家对三级妇幼保健机构考核的重点指标，也符合DIP付费改革的导向，在构建符合自身特点的妇幼保健机构绩效考核体系的过程中，需要关注以下几个方面。
5.1确保妇幼保健机构的公益保健服务质量
在构建妇幼保健机构绩效考核体系时不能忽略其公益保健职能，应坚持以妇女儿童健康为中心，以维护妇女儿童健康权益为目的，为妇女儿童提供优质的医疗保健服务，提高优生优育服务水平,承担国家保障妇幼儿童健康的公益性保健职能。为保障公益保健服务质量，提升服务能力，妇幼保健机构应从服务数量、质量以及能力持续提升等方面设立考核指标，引导医务人员关注公益性职能的履行。
5.2加强信息化建设，提升绩效考核科学性准确性
DIP是对病种分值的打包付费，内涵包括病种的诊断、操作,使用的药品、耗材，及医疗项目组合对病案质量、成本核算、物流系统、医院信息系统联动性提出的新要求，对数据互通和高效反馈形成的挑战等。妇幼保健机构应借助构建绩效考核体系的契机，持续推进、完善与升级信息化。一方面，打通各系统数据交互通道，实现数据融合;另一方面，提升数据治理的效率和数据的准确性。同时，通过分析绩效考核数据和反馈的信息，及时发现医院管理过程中存在的问题。
5.3及时修正和更新RBRVS点数及点单价
利用RBRVS核算门诊绩效时确立的点数是医务人员劳动技术价值的直接表现，点数制定的科学与否直接关系着考核体系的准确性和实施效果。妇幼保健机构应结合医院技术进步情况、医务人员熟练程度以及当地物价水平变化，定期对RBRVS点数及点单价进行重新评估，及时修正、更新，使考核体系更加科学合理。
5.4提升绩效考核指标选取的科学性
绩效考核指标选取是绩效考核的关键。首先，将绩效考核指标与医院战略目标及国家对妇幼保健机构的相关要求相结合，再逐步分解至各部门、各科室甚至员工个人。其次，医院运营管理部门应该分析医院的优势、劣势、威胁和机遇，对照“国考”和DIP支付的结果,发掘医院的优势学科和需要优化改进的方面，以此作为绩效考核指标的制定依据。最后，指标数量不宜过多，数量过多容易弱化考核重点，达不到绩效考核效果，也会导致绩效考核无法起到“指挥棒”作用。
5.5DIP成本核算和成本管理是关键
DIP付费模式实施初期,基于区域内医疗机构历史费用加权确定的DIP支付标准对提高医保基金使用效率、提升医院经济管理能力、合理控制患者医药费用有利。但是，基于历史费用测算确定的医保支付价格未能反映医疗服务的成本消耗及医院运行合理补偿，也未能考虑亏损学科发展,一定程度上忽略了妇幼保健机构的专科特殊性以及公益保健职能。未来妇幼保健机构要进一步加强DIP成本核算和成本管理工作，更加注重内部绩效考核激励机制的完善与成本管理紧密结合,为医保部门进一步完善DIP支付标准的科学性和合理性提供数据支持。
DIP付费模式下,绩效考核体系构建与实施有赖于医疗机构长期的优化和调整。科学的绩效考核体系能够将医保支付方式改革的方向与医院、科室以及医务人员个人目标统一起来，使得医院发展目标与职工自我价值实现有机结合,调动医务人员的积极性。它不仅是实现医院战略目标的工具，更是不断完善医院可持续发展的工具。
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