从制度设计看，医保支付方式改革，就是让“医生该怎么看病就怎么看病”。
8月3日，国家医保局举行了两场关于DRG和DIP付费2.0版分组方案的详细解读会议。随着改革的不断深化，人们不禁要问：那些偏离常规的医疗行为和医院管理方式将如何调整？新版的分组方案是否能够充分应对临床诊疗的复杂需求？医疗机构将面临更大的运营压力还是得到缓解？
在国家医保局举办的这两场解读会议上，医疗专家、地方医疗机构的管理者以及政府官员对这些问题进行了深入的讨论。国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，我们的目标是确保改革对患者不造成任何直接影响。改革的影响是渐进的，通过规范医疗行为来降低患者的费用负担。随着医院学科建设不断引入高成本的创新药物和新技术，一些科室在改革过程中可能会面临亏损。这导致了一些现象，如“推诿患者”和“限制创新药物使用”。
广东省人民医院副院长袁向东在一次解读会上表示：“关于DRG/DIP支付对收治复杂病人的影响，我认为还存在一些误解。”他提出了三个理由：首先，DRG/DIP支付的逻辑是根据资源消耗量来支付，以广州市DIP付费标准为例，不同治疗方法的费用差异显著，医院通过精确管理和技术改进，在某些病种上实现了结余；其次，DRG/DIP 2.0版提高了特殊案例的单议比例，减少了医院收治复杂病人的顾虑；最后，支付方式改革有助于医院实现精细化管理，通过调整结构和控制不必要的支出，医院可以将结余资金用于支持学科发展和新技术的推广。根据分级诊疗原则，三级医院应专注于治疗严重和急性疾病患者，而基层机构则应专注于治疗简单和慢性疾病患者。但有调查显示，在2019至2021年推进DRG/DIP改革期间，某市三级医疗机构出现了低难度病组增加、高难度病组减少的“拟增长”现象。辽宁省沈阳市医保局副局长张威强调：“医保支付方式改革的政策导向是确保重症患者得到充分合理的治疗，医疗机构能够优质良性地发展，医保基金安全运行。”为实现这些目标，沈阳市医保部门一直坚持按固定费率付费，使医疗机构了解各个病种费用的上限，并在权重设定中对危急重症和复杂手术给予政策性倾斜。张威还指出，医保部门需要重点控制“轻症无序住院”现象。沈阳市医保部门对轻症高人次的病组实施了“同城同病同价”的管理原则，执行统一费率付费管理，并在固定范围内为各病组设立全年的权重总量。如果医疗机构收治此类病种的成本超出目标价，将启动浮动费率管理模式。浙江省医保局副局长曹启峰介绍，在医保支付方式改革1.0版执行过程中，该省已对80个基础病种实行了省内“同病同价”。随着2.0版分组方案的实施，未来将进一步增加省内“同病同价”的病组数量，以更好地体现分级诊疗的理念。然而，一位来自浙江某基础医疗机构的工作人员反映，不同医保统筹区的点值仍存在差异。曹启峰表示，浙江省医保部门将把这个问题带回去，并在市级统筹背景下进一步加强医保费用管理，包括修订付费规则等内容。研究表明，血液科、肿瘤科、康复科和重症监护室（ICU）等专业领域，在当前的医疗改革中处于相对不利的地位。
国家医保局医保中心副主任王国栋指出：“在2.0版DRG/DIP分组方案的修订过程中，我们特别关注了血液科等13个学科，广泛征求了医疗机构和临床专家的意见和建议。”
2.0版分组方案的推出，旨在解决1.0版方案分组过于笼统的问题。北京协和医院的张婷副主任医师认为，新方案也反映了临床需求的演变。例如，肺栓塞的分类已从呼吸科调整到循环科。然而，一些在临床中广泛应用的呼吸支持技术，如“高流量鼻导管吸氧”，尚未在新方案中得到体现，这些新技术的纳入需要更多的数据支持。
北京大学人民医院医保办的王茹主任也提到，由于高质量数据的缺乏，2.0版分组方案在某些方面存在不足。以急性白血病治疗为例，原计划根据病情的初发、难治和复发进行细分，但由于全国医疗机构提供的样本数据质量不佳，这一计划暂时未能实施。
除了关注所谓的“弱势学科”，2.0版分组方案还特别关注了“复杂病例”的管理，特别是那些需要跨学科联合手术的患者。
北京市医保局的白玉杰副局长表示，新方案已经对一些专家共识的复合手术进行了调整，包括神经外科手术和视网膜与晶体联合手术等。至于双侧手术，虽然2.0版方案没有做太多特别设计，但由于DRG分组的正常倍率有一定的灵活性，这为相关手术的分类提供了空间。根据DRG/DIP 2.0版的规则，对于住院时间较长、医疗费用较高、使用新药或新技术、涉及复杂危重病情或需要多学科联合治疗的病例，如果不适合按照常规DRG/DIP标准支付，医疗机构可以自行申请特殊个案处理。医保管理部门将定期组织专家进行审核和评议，申请数量原则上不超过DRG出院病例总数的5%或DIP出院病例总数的5‰。广东省人民医院副院长袁向东表示：“这对医院来说是一个巨大的利好，消除了医院在收治复杂病例时的顾虑。”他以主动脉夹层手术为例，一位高龄且有多种基础疾病的患者，手术费用高达45万元，按照DIP支付方式，医保支付约30万元，但通过特例单议，剩余的15万元差额得到了补偿。然而，医生群体对于特例单议制度存在两大顾虑：一是特例单议病例在总病例中所占比例较小；二是申报通过率不高。那么，医生群体的这些顾虑是否合理？新版方案提出的5%和5‰的比例标准是否能满足现有的医疗需求，并充分补偿医疗机构因收治高倍率患者而产生的亏损？国家医保局医保中心副主任王国栋指出，尽管各地执行该机制的情况有所不同，但申请和通过的比例普遍较高，2.0版提出的比例标准基本上能满足各地的医疗需求。例如，在天津，去年第二季度特例单议申请占DRG出院病例的5.86%，通过率约为92%；同年，上海市的申请占比约为DIP出院病例的1‰；广西的占比则在4.6‰左右。江苏省无锡市医保局医保中心主任魏小雷介绍，2023年无锡的特例单议费用占比达到5.43%，有效地解决了医疗机构收治疑难重症的顾虑。尽管如此，一些临床医生反映，特例单议的申请流程复杂，给他们的工作带来额外负担。北京协和医院的张婷医生表示，医生的临床工作已经非常繁忙，需要有一个能够与临床科室协调的职能处室，共同完成上报工作。魏小雷还提到，无锡市的特例单议申请流程有两种方式：医疗机构自主申报和系统每月自动筛选出的病例。这种“自动”筛选方式有助于减轻医疗机构的申报工作量。北京大学人民医院医保办主任王茹进行了回应：因为要申报，临床医生可能感受到一定的压力。以我们医院为例，每个医生每月会在线上填报自己认为能够申报特例单议的病例，先由医保工作小组进行分析，每个病例都会逐份去读，再以临床时间为主，与科室专管员、主任、医生一起聊一些专业问题，最后形成上报报告。这其中，临床和职能部门是共同合作、梳理数据，相向而行，完成申报。国家医保局医药管理司司长黄心宇：我们DRG2.0版分组叫做尊重临床、服务临床、引导临床。反对把医保支付直接与医生挂钩。“医疗机构的主要责任是治病救人，是提高医疗质量，医院的管理者不应该只关注盈亏，更不能让医生背盈亏。”北京大学人民医院医保办主任王茹表示。如果我们的医生关注的重点都在医院临床盈亏和奖金挂钩上，就没有时间管理病人了，医生的主要责任是救死扶伤。DRG分组按照‘治疗路径相似，资源消耗相近’的原则，兼顾临床论证和统计分析，DRG分组实施之后，会逐渐规范临床路径，亏损也会越来越少。另外，医院营运部门开展整体运营绩效考核，不是单纯DRG绩效考核，所以至少在我们医院没有这个形成与医生奖金进行挂钩的问题。王茹建议，第一，临床医生要能够清晰地了解DRG实际付费的目的，这样才能既满足患者的看病用药价格合理的需要，也满足医生临床治疗最佳方案的要求。第二，作为医院的管理者，要主动作为，做到上传下达，积极向上级部门反馈问题，用数据说话，从而找到最佳答案。根据2.0版DRG/DIP分组方案，要按协议落实“结余留用、合理超支分担”机制，确保约定的预算全部用于结算清算，保证医疗机构合理权益。
王国栋表示，“确保约定的预算全部用于结算清算”，意味着医保部门并不追求医保基金的绝对结余，而是要把医保基金用于医疗机构的发展，用于患者的疾病救治。目前，全国医保部门已经形成了月度结算、年度清算的工作格局，以保障“医保不欠医院的钱”。
在月结算方面，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》均明确：原则上应当在定点医疗机构、定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。
至于年度清算，根据新版方案，各地要加快推进年度基金清算工作，确保次年6月底前全面完成清算。自2019年实施DRG/DIP支付方式改革以来，今年首次实现在6月底前基本完成上年度清算。
“据我们初步统计， 2023年医保结算清算的金额大约2.67万亿元。其中月度结算占比大致为92％，年度清算占比大致为8%。”王国栋表示，在这近2.7万亿的大盘子里，绝大部分资金在月结算中就已结算完成。
此外，据国家医保局最新数据，目前全国有超过60%的统筹地区探索对医疗机构实行预付。
2.0版DRG/DIP分组方案也明确，各地医保部门可根据基金结余情况，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金，帮助其缓解运行压力。
“2023年，地方年初预付规模881亿元，超过全国结算清算总拨付额的3%，对减轻定点医疗机构资金运行压力，助力医疗卫生事业发展和医药机构良性运行发挥了重要作用。”王国栋说。
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