公立医院是以保障和增进人民健康为宗旨的公益性事业单位,公立医院改革是深化医药卫生体制改革的关键环节,而薪酬分配始终贯穿公立医院发展过程,对医院的运行机制改革发挥着重要作用。2017年1月,《关于开展公立医院薪酬制改革试点工作的指导意见》明确提出建立符合医疗行业特点、体现以知识价值为导向的公立医院薪酬制度。习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平,允许医疗服务收入扣除成本,并按规定提取各项基金后,主要用于人员奖励,同时实现同岗同薪同待遇,激发广大医务人员活力”。因此,建立科学、合理的薪酬分配制度,着力体现医务人员的劳务技术价值,是我国公立医院改革的重要内容。本文在整合我国公立医院薪酬分配体系发展历史的基础上,使用文献分析法对我国公立医院薪酬分配存在的问题进行分析并提出合理化的建议及对策。
一
资料和方法
在梳理国内学者对公立医院薪酬分配研究概况的基础上,采用文献计量法对所得相关数据进行定量分析。
(一)数据来源
运用万方数据库、中国知网知识服务平台,以(“医院”OR“医疗机构”OR“公立医院”)AND(“绩效薪酬”OR“薪酬分配”OR“绩效分配”)为检索式,进行主题、摘要检索,共下载文献275篇,检查其是否符合纳入和排除标准。纳入标准:①与国内公立医院薪酬体系改革内容相关的文献;②与薪酬分配体系实施策略相关的文献。排除标准:①与主题不相关的文献;②阐述不清、层次不明的文献;③同一作者发表的重复文献。
最终筛选获得公立医院薪酬分配密切相关文献40篇,文章发表时间均为2011—2017年。其中,在中国知网下载文献18篇,经过主题、摘要和全文阅读,最终筛选获得15篇密切相关文献。在万方数据库下载文献157篇,经过摘要和全文阅读,最终筛选获得25篇密切相关文献。
(二)文献计量法
自制文献信息Excel表,在最终筛选的40篇文献中,根据每年发表数量和我国公立医院薪酬I分配存在各问题被引频次作折线图,具体包括现行公立医院薪酬分配制度发表文献的时间分布和存在问题被引频次分布。2011—2017年我国薪酬分配制度研究数量总体上呈现递增趋势,其中2016年研究数量最多,一方面由于国家政策的倾斜,对公立医院改革的关注加大,另一方面国内学者发现薪酬分配体系的改革对整个医院的发展起推动作用,逐渐加大了研究力度。
二
结果分析
(一)绩效考核体系不完善
绩效考核体系不完善是国内学者研究薪酬分配体系中存在的普遍问题。在我国,大多数公立医院的薪酬发放仍以岗位的级别、科室的收支结余作为效益分配的主要方式,虽考虑了职称、工龄等因素,但在体现技术和管理方面还存在较大差异,薪酬分配大部分未与考核紧密联系绩效考核内容也经常流于形式。绩效考核指标多以收入为基础,偏重经济效益、科研指标,如只关注每天就诊人数、床位周转率及发表的科研论文数等,而忽视社会效益指标,而且绩效考评结果模糊,不作为薪酬发放的依据。有学者提出薪酬考核体系侧重于内部评价,忽视外部评价,缺乏公平性、竞争性;考核执行力不够,医疗机构对医务人员的绩效评价多是一些主观评价,缺乏科学、系统的量表评价及量表的信效度分析。
(二)薪酬分配总额受限
《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出公立医院应实行薪酬总额管理,坚持“以收定支、收支平衡”。在发达国家,医院薪酬支出一般占其总支出的60%~70%,而我国的医院人员经费支出比例仅是发达国家的一半。有学者指出我国公立医院的财政投入比不足10%,公立医院的薪酬支出在医院总支出的比例不超过30%。在财政投入不足的基础上,公立医院的薪酬分配总量受限,再加上人员经费占比低,导致医务人员的工资水平逐渐降低,难以体现其自身的业绩能力与工作价值。而美国医院的薪酬分配模式是年薪制,医师、护士除了基本工资外,还享受各类津贴和补助,如医疗保险、教育补贴及生活服务等。
(三)薪酬分配模式单一,分配不公平
有学者认为目前公立医院医疗费用上升,看病贵、看病难等问题的根源在于院科两级收支结余的创收型激励机制，也有学者提出医院内部实施以效益类指标为主的分配模式,忽视社会效益。如湖南省某医院的薪酬分配主要是岗位绩效工资制,忽视了管理、责任、技术等要素,虽然医院给予了科室足够的分配自主权,但是部分科室未做好二次分配方案,仍存在“大锅饭”现象。在薪酬分配过程中并未真正体现按劳分配的原则,往往忽视责任、风险等要素,绩效工资分配仍然“论资排辈”,而由于岗位的责任和劳动强度不同,却采取同一薪酬分配方案,不太合理。医疗卫生行业本身具有高科技性、高风险性和高劳动强度,但薪酬分配未能向临床一线倾斜,没有体现医务人员的工作和技术价值。
(四)薪酬结构不合理,价值定位低
主要表现为两方面:一是基本工资占比过低;二是津贴补贴标准过低。医院内部存在严重同岗不同薪现象,即使是同一级别工作人员、编制内外同岗位人员,工资水平也存在较大差异,编制外人员工资水平相对较低。有学者指出薪酬价值定位低:医疗收费价格不合理,忽视医务人员的工作附加价值,劳务价值技术贡献不能得到体现与尊重。据2016年统计年鉴,金融业年均薪酬是100845元,而医务人员薪酬是63267元,相当于金融业平均薪酬的62.73%,同期城镇单位就业人员平均工资为62029元,在纳入统计的19个城镇就业行业中工资水平排在第十位,可见医疗行业现有的薪酬分配制度无法体现医务人员劳务技术价值。有报告指出,医务人员平均每周工作时间(53.4小时)远超过法定劳动时间(40小时),然而医院忽视医务人员的额外工作时间,医务人员并没有得到与劳动付出同等水平的薪酬。美国国家统计局网站2015年相关数据显示,2014年美国医生及其他医疗相关人员的平均年薪是社会平均工资的2~3倍。对于薪酬公平的问题,50%的专科医生认为公平,47%的初级保健医生认为公平。
(五)忽视精神激励,员工参与度低
有些公立医院过分关注经济性报酬,对员工的心理和社会需求关注不够。薪酬分配制度忽视“人本管理”,缺少对医务人员职业生涯的规划、良好的职业环境以及必要的岗位培训。而且大多数医院在制定薪酬分配制度时,均由行政、管理人员自行制定,员工的参与度较低,缺乏“群众基础”。
三
公立医院薪酬分配制度的建议
(一)健全绩效考核体系
首先,完善绩效考核体系,根据不同岗位工作(医生、护士、医技、药剂、管理等)的要求和价值,合理确定各类人员的薪酬水平,着重体现他们的工作能力和业绩水平。其次,建立涵盖政府责任履行、医疗质量、效率与效益、医德医风、患者满意度等方面的考核指标体系。将患者满意度作为外部评价之一,能够体现出医生是否为其提供优质服务。患者作为医疗行为的主要接受者,在接受服务过程中能够发现存在的问题,对医疗行为具有很大发言权。最后,依据考核结果,在薪酬分配、员工培训、晋升等方面给予相应的激励和指导。
(二)扩大薪酬分配总量
一方面要做好成本核算,在考核不同医务人员的贡献价值基础上,明确各类成本的核算标准,将成本责任细化到科、室、组、人,达到开源节支的目的。另一方面,要加大政府财政投入力度来弥补公立医院成本缺口,不断优化公立医院基础设施、人才培养等方面,保证公立医院的基本经营。还要合理提高医院薪酬支出比例,适当拉开医务人员同岗不同级、同级木同岗的薪酬水平,着力体现其劳动价值。
(三)探索多种分配方法,设计合理的薪酬结构
公立医院应改变传统院科两级分配模式,探索多种分配方法,建立以岗位工作量为基础的绩效分配制度,坚持按劳分配、兼顾效率公平的原则,把员工的工作能力、岗位职责、业绩表现和薪酬分配统一起来,实现员工的薪酬总额随医院整体效益上下波动。公立医院的薪酬体系设计应向高技术、高贡献、高风险的临床一线倾斜,尤其是医生薪酬设计要以岗位责任、风险程度及技术水平为导向,薪酬水平应按高于当地事业单位和公务员的平均工资1.5-2.0倍来确定,合理设计人员之间的分配比例,努力调动医生的积极性。有学者提出以医生工作量、岗位价值、综合目标考核为基础的县级公立医院医生绩效薪酬分配制度新路径。芜湖市某医院建立了以工作量为基础,技术能力与风险评估为核心,平衡计分卡考核为手段的绩效管理体系,不仅取得了规模效益,也提高了医院的社会效益。
(四)重视非物质薪酬激励,加强员工参与
公立医院在实行物质性激励的同时,要关注员工的心理和社会需求,做好医生职业生涯设计、创造良好的执业环境及必要的岗位培训,鼓励员工精神文明健康发展。同时还要加强员工参与，管理人员在制定薪酬体系方案时,可通过信息公开、大会等方式让员工参与讨论,加强双方间的沟通、交流,更好地为医院服务。
公立医院的薪酬分配是医院运行机制改革的关键环节,它的体系设计影响着整个医院的运营和发展,为此,公立医院一方面要提高对绩效分配改革重要性的认识,另一方面要从绩效目标和绩效规划方面入手,建立科学的绩效考核和激励制度,激发医务人员的活力。未来研究组也将通过研究以资源为基础的相对价值比率(RBRVS)方法,建立一套科学的指标体系,进一步细化医生工作量,合理分配医务人员绩效薪酬,更好地推动我国公立医院改革向纵深方向发展。
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