说到病案室，可能有的人脑袋中浮现的是：档案馆的模样，整排的病例档案，老旧的桌子，带着老花镜，满头白发的病案室管理人员。
如果你想到这些，说明你OUT啦，都2021年了，现在的病案工作已经进入电子信息化时代，大部分医院已经推行EMR。随着三级公立医院绩效考核工作的强力推进，病案首页质量成为四大支撑体系之一，可以说，病案首页工作进入黄金发展期。
病案首页，是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成病例数据摘要，可以说病案首页是浓缩了病案的精华部分。
病案首页内容包括了患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息，按照《住院病案首页数据质量管理与控制指标》（2016年版）要求，病案首页中有76项为必填项目，其中27项为住院信息、22项为诊疗信息、25项为患者信息、2项为费用信息。
一是数据录入和采集。病案首页的信息可从医院医务部、门诊部、财务部等部门采集收集，也有大量信息需要临床医师根据病人情况进行填写。
二是科室质控。病案首页信息采集填写完毕后，科室病案首页质控员或者是相关人员进行一级质控。
三是院级质控。病案管理人员、编码人员编写疾病分类与手术操作代码，并根据病案内容，对首页信息进行院级质控。
病案首页完成后，信息管理人员按照数据传输接口标准及时上传数据，确保病案首页数据完整、准确。
病案首页是病例的精华，随着现代化信息技术的不断发展和基于医院病案首页数据的DRGs诊断相关分组不断进步，以病案首页信息为核心的病案信息已经成为医疗服务监管、医疗费用控制、医院精细管理的重要起点。重要性主要谈三点：
病案首页是病人出院后诊断与治疗的总结，也是疾病分类和医疗统计工作的原始资料，这是病案首页最开始存在的原因。随着信息技术的发展，通过对病案首页的统计，我们还可以了解该医院对于某种疾病治疗的时间、方法、费用，并且可以了解该地区某种疾病的发病率，治愈率和有效治疗方法。更加深入的统计，能够深入探究医院的整体情况，也可了解不同科室的数据和信息，对科室不同团队的耗材使用量、术后恢复时间等进行比对分析，它越来越成为了现代医院管理的一个重要的工具。
病案首页是DRGs复合医保付费的唯一信息来源，如果首页内容填错特别是填错了主要诊断，会导致该例病案不能入组，或者入组错误，影响医保付费。
以妇科为例，患者诊断为“外阴恶性肿瘤”，实行“外阴根治性切除术”，术中发现鳞癌残存，建议进一步手术。此后该患者重新入院，行“腹腔镜下腹股沟淋巴结根治性切除术”，医师在填写主诊断时，填写了“外阴恶性肿瘤”而非“淋巴结继发恶性肿瘤”，导致该病例与手术不符，未能入组。一位纵膈肿瘤患者，病案录入“纵膈病损切除术”，但后经查阅电子病例，临床医生漏填了一个术式“胸膜粘连松解术”，导致病例被误入到EB25，权重仅为1.59，大大降低了医保支付费用。（例子来源于江苏省肿瘤医院）
三级公立医院绩效考核指标体系中，55个指标中有24个是关于医疗质量，其中7个指标的数据直接来源于病案首页，占所有指标的12.7%，占医疗质量指标的29.2%，病案首页重要性不言而喻。
2019年三级公立医院绩效考核工作中，各医院在病案首页主要有以下几种问题：
国家规定的76项必填项目中，经常有漏填的选项。
比如，出生地、身份证号码漏填，或者是直接填写不详、不具体、不正确；工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细；电话号码和邮编漏填的情况比较普遍，或者联系方式填写不真实，以至于根据所填信息根本无法联系到本人，这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难；
还有新生儿体重信息未填，离院方式未填、医生未签字等情况；
在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切；
造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，临床常漏填，使外伤统计信息不准确。
影响最大的是主要诊断填写错误。将门诊诊断、入院诊断填写为主要诊断；没有将对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断，反而根据“惯性思维”填了非主要诊断，影响了整个医院的CMI值。
比如住院时间天数，部分医院出院时间没有统一的规定，医院存在几个标准，住院天数与住院/出院时间进行比对，存在逻辑错误；比如，女性患者到医院治疗前列腺等，50岁的患者竟然是1990年出生等等。
由于临床医生根据欠缺国际疾病分类及手术操作分类知识，按照临床习惯书写诊断，导致选错了主要诊断、主要手术操作编码，特别是中西医综合医院，中医辨证十分复杂，临床医师或者编码员很难彻底掌握编码规则，过分依赖计算机编码词典，很难准确将临床诊断转换为ICD-10疾病代码和中医疾病代码。如某肿瘤专科医院，乳腺肿瘤患者较多，其中不乏男性患者。编码人员在编码的时候，把男性乳房恶性肿瘤C50.905编成了适用女性的乳腺恶性肿瘤C50.902，造成了逻辑错误，导致首页不能上传。
主要从三个 “不”来进行分析：
部分医院领导可对病案首页工作认识不够，对此项工作不太重视，以致医院没有专门病案首页质控人员，无质控小组、更无质控流程和质控规章制度，更别提对病案首页质量进行全院评比。
用一句流行的网络语言来表达实际操作的心情：有一种错误叫缺乏责任心，有一种能力叫什么都不懂。
临床医生这方面，由于工作量大、临床任务重，有重手术诊疗轻病案书写的习惯，并且病案首页录入的主力军是低年资临床医师，病案首页录入在学校未进行专业培训，入院后也无系统了解，仅仅是上级医师的带教，以至于有时没掌握正确的填写规则，在错误的路上越走越远。
编码员这块，我国病案编码人员数量少，接受专业培训的更是少之又少，以某市级三甲医院为例，一年住院病例超8万例，而编码人员仅为4人，等于一个编码人员月工作量为1700份，特别是医保付费方式改变后，病案首页的质量必须不断提高，编码人员的工作量和压力将倍增。（题外话，随着医保复合付费方式的推行，医疗信息专业的学生将供不应求）
一是EMR系统不稳定，经常有瘫痪、不听使唤的时候；
二是部分医院EMR和HIS系统数据没有共享，许多数据需要临床医生或者是护士再次录入，特别首页中的病理结果（必填项目），很多病人出院后病理结果仍未得出，也无法通过病理检测编号自动上传结果，导致首页中此项长期漏填。
三是系统无法自动纠错、自动填入和缺项提示等功能，比如新生儿体重要求精确到10g，当录入为3.6时，系统需自动提示错误；当录入地址时，就自动填入邮编（话说，快递如此发达的现在，邮编这个项目可以为选填而非必填了），当录入身份证号码时，就自动计算患者年龄，这些能够让机器做的事情，就不必再增加医护人员的工作量了。必填项目没填（非空上传）的时候，首页无法上传，这个功能很简单，但是可以大大降低病案首页的漏填率。
探究从三个层次进行探究和讨论：
1、医院领导要认识到病案首页的重要性，深刻的了解病案首页的作用，成立院级的病案首页管理委员会，在院级层面讨论年度病案首页工作要点、培训计划等重要事项，并要求科室也成立相应的管理小组；
2、将病案首页质量专项纳入医院质量管理考核方案，定期开展质评活动，结果全院公示，并与科室绩效考核挂钩，做到奖优罚劣。
3、补充专职编码员、病案统计人员。
4、推动医院MER系统功能升级，推动系统能够自动调用数据、非空上传、逻辑效验以及与各个平台互联互通，信息共享。
重点在培训和开展质评。培训要注意共性与个性兼顾。一方面，针对病案首页填写规则，对信息采集各个环节和所有涉及人员进行培训，重点将低年资医师、新入职人员纳入重点培训对象，开展系统培训，讲透病案首页填写规则，普及国际疾病分类与手术操作分类知识；另一方面，对临床科室病案首页质量进行专题评估，根据科室特点，有针对性的开展专题培训，解决个性问题。质评重点在实时联系和定期评价，在编码过程中，发现临床科室的问题，及时反馈和沟通；根据院级安排，坚持不懈的抓好病案首页质量评定和评比工作。
按照PDCA循环，依据《住院病案首页数据质量管理与控制指标》（2016年版）要求，由科主任、护士长、内审员组成科室病案质控小组，负责传达病案工作相关精神，督促按时准确书写病案首页，组织科室病案质控会议，评价首页质量，找出解决方法。
病案首页是DRGs复合医保付费的唯一信息来源，如果首页内容填错特别是填错了主要诊断，会导致该例病案不能入组，或者入组错误，影响医保付费。
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