DRG/DIP支付方式改革以来，公立医院经营收入模式发生巨大变革。随着居民医保收支不平衡，紧张的医保资金使医院收入预期增加更多不确定性。各大医院此时又搬出了祖传利器——成本核算，以此实现降本增效。

在对一家医院进行调研时，分管院长介绍医院采用全成本核算模式，将水电气等能耗也分摊至各个科室、病区。但是当调研小组走到病区却发现，整个病区光线十分昏暗。原来病区为了控制水电成本，医务人员便尽可能地减少开灯，整个病区时常处于“昏暗的状态”，这让病人的就医体验十分不友好。如果因为降本增效做全成本核算反而导致病人就医体验差，病人流失，那就得不偿失了。

众所周知，成本核算的基本目的在于全面、真实、准确反映医院成本信息，降低医疗成本，增加医院业务量。但收减支的模式存在一定的弊端，本质是体现“多收多得”，责任不明确，只关心结果。尤其是医护一起核算时，成本涵盖范围广，对象复杂，医护也找不到改进的办法。

降本增效的顺序应为先提升业务量再控制支出，实际是先增效后降本。如果绩效不能再与各项收入挂钩，那么如何达到降本增效的目的呢？可以从以下几个方面来看：

一：业务量

医院业务量是否合理是总体经营状况的基本盘。一家公立医院在地区的影响力，其各项硬件配置、人员梯队等要素共同组成了该医院业务量发展的定位。尽管整体的新态势要求行业从外延规模扩张发展模式要逐步走向追求内涵质量效益性的增长模式，但对于医院个体，应当具体情况具体分析。

若业务规模仍存在扩大市占率的需要，那么以经济为基础的绩效核算，将会有利于业务量的增长。若医院市场相对稳定，经营上更追求利润率，那么单纯的经济核算模式需要变一变，应当结合现有政策制定更精细化核算方案。

二：业务结构

业务量是医院市场占有率的体现，但医院经营远不止于此，健康的业务结构和充分有空间的利润率才是医院实现持续增长的核心。从医院角度出发，业务结构包括医院病种结构、医保结付状况、病人费用结构。同样业务规模下，优化业务结构的第一位是改善病种结构，病人质量是医疗水平的显示器，在市场竞争阶段的中后期，改善病种结构、提高病人质量是医院实现增长的主力。尤其在DRG/DIP分组背景下，病种结构直接影响到医院与科室，需要积极加大宣传力度、提升医疗质量、提高服务水平。

但是在很长一段时间内，碍于医院自身和周边医院发展的局限性，整体上的病种结构很难在一个可见的维度得到改善。因此短时间内，医院经营同样也要对医保结付率、均次费用等制定一个合理可行的控制方案。医保资金费用紧张，尤其是居民医保，在各地区都处于一个捉襟见肘的状态。

对于医院而言，控制结付率在合理区间内，例如90%-100%，才能最大程度地保证效益。病人住院费用的控制同时还要关注结构，药、耗费用占比过高对医院无益，提升手术、治疗占比才能从根本上提升医疗质量，从结构上把效益最大化。

      三：医院资源效率

过去的成本核算总把关注点放在利润上，实际上单纯的收入减支出只能够从财会角度反映问题，而医院远远不是只算一本经济账这么简单。综合公立医院人力成本一般在35%-40%左右，按照三级医院国考指标要求人力成本控制在40%。药品支出占比在25%-35%左右，耗材支出占比在10%-20%左右，外科类较强的医院耗材支出更高。其余设备折旧、房屋折旧、水电气支出不定，相对占比较小。相对来说，一家综合性医院的支出在一定时间内都是稳定的，各个专科的收入结构和支出结构也相对稳定。

因此，要想真正对医院做到精细化考核、实现降本增效，需要从经营角度拆解各项成本。

1.人力资源

公立医院人员流动相对较小，科室岗位人数相对固定，因此人力成本中的工资、补贴也是相对固定的，并且在编人员增加后几乎不会再减员。因此对于科室人力成本的核算，目的在于控制科室不再盲目增加人员。这里我们需要用一些指标判断人力资源是否浪费，医生的人均医疗收入，护理的床护比、床日数等都可以作为判断人力资源效率是否充分发挥的依据，最终减少人员的冗余。

2.设备资源

医院的设备也可测算相对效率。医院引进设备的标准折旧摊销时间一般在5年，但设备可使用的时间往往不止。通过每设备的标准服务人次，我们可以测算设备的使用效率，例如设置一台B超每日标准服务人次在60人次，一台CT每日标准服务人次在100人次，一台MRI每日标准服务人次在40人次，作为对医技科室设备是否达到使用效果的判断。

3.房屋资源

房屋成本的核算可以从空间使用效率的维度测算。医院的诊室、床位、手术室一旦开设都应当被充分利用。门诊诊室一旦开设就应当使门诊人次达到相应的水平，如平均每诊室门诊人次是否达标。住院部分，三甲医院每床位医疗收入应达到30万每年，才能真正将床位运转开。同理，一间手术室可设置年手术台次标准，若低于标准则需要激励医院业务向着提升空间使用率的方向发展，不要让房屋闲置。

4.耗材

耗材成本是相对容易计量、容易设置标准的，尽管手术耗材随着国家政策的完善步入集采，但也能够同化验材料一样设置类似的单位服务标准，例如测算历史数据中每单位耗材产生的医疗收入，以此为基准进行考核。普通类别的耗材也可通过服务量，病区护理的耗材领用可按床日数测算每床位的耗材领用金额，设置全院标准进行奖惩。病区领用的耗材中有部分关键类别的耗材，金额较高，可以通过项目对应的方式，以项目数量和耗材领用做关联，以此进行考核。

5.能耗

水电气等能耗支出也需要进行一定的成本控制以避免浪费现象，万元能耗支出也一直作为对公立医院的一项考核指标。不同类型的医院能耗支出有所差别。二、三级医院也有所不同，例如2021年全国二级公立医院万元收入能耗支出为126.89元，高于三级公立医院万元收入能耗支出（90.53元）。过去许多医院会将能耗也涵盖在成本核算中，但是在住院病区等有病人的地方应当优先考虑病人的就诊体验，避免发生因过度管控能耗造成病人流失的情况。

以上是从医院经营的角度对医院各类支出作出的管控方向设计，使降本增效的措施更具针对性、合理性和可行性。对核算医院的支出，首先要保证业务量和业务结构，其次再考虑对各项支出的管控，例如开头援引的事例，能耗支出本身只占医院支出的小部分，不能因为一味控制能耗损失了病人。